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Pagamento a mezzo bonifico

 
 
 
Io Sottoscritto Nome : Cognome:
Agente Capo Sara Assicurazioni di: Provincia:   

Codice Agenzia:  

con la presente dichiaro di preaderire alla costituzione del Gruppo Agenti Sara  denominato GAS, versando contestualmente la somma di euro 100,00 quale anticipo sulla  quota di iscrizione annua prevista per l'anno 2012.
Allego alla presente copia del documento di identità valido e copia della distinta del bonifico effettuato per il versamento della quota di cui sopra.
Ricevuta Pagamento:
Documento Identità:  
Con la conferma della mia adesione, intendo autorizzare la Mandante al recupero delle somme previste per la quota annua di iscrizione al Gruppo, per le quote relative alla polizza RC Professionale e polizza Infedeltà ed anche per l'eventuale quota fondo di solidarietà agenti, qualora venga adottato tale sistema per il versamento delle stesse quote citate.

Inserisci il codice di verifica:
  

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